A atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença neuromuscular, de origem genética, que afeta os neurônios motores da medula espinhal e do tronco cerebral. A morte dos neurônios motores provoca fraqueza e atrofia muscular e pode comprometer a respiração, locomoção e a alimentação, entre outras funções básicas do organismo (Figura 1).

 

Na AME acontece a diminuição da quantidade da proteína SMN, que é fundamental para a manutenção dos neurônios motores. A SMN é produzida pelo gene SMN1 e, por isso, a identificação de AME pode ser feita por exames que conseguem identificar alterações no gene SMN1. 

A AME é uma doença rara, com incidência de 1 caso para cada 6 a 11 mil nascidos vivos.

 

Qual a causa da Atrofia Muscular Espinhal?

 

O gene SMN1 está localizado no braço longo (q) do cromossomo 5, por isso a doença é chamada também de AME 5q. A maioria dos indivíduos com AME (95-98%) são portadores de deleção do éxon 7 nas duas cópias do gene SMN1 (cópia materna e paterna), embora outros tipos de alterações também estejam relacionadas à doença. 

Quando o indivíduo tem apenas uma cópia do gene SMN1 alterada, considera-se que ele é portador (do inglês, “carrier”) da mutação. Portadores não desenvolvem sintomas da doença, porém podem passar a cópia alterada do gene para seus filhos. 

É estimado que 1 em cada 40-50 indivíduos sejam portadores de uma cópia do SMN1 alterada.

 

Qual a relação entre o SMN1, SMN2 e os sintomas da doença?

 

Além do gene SMN1, o gene SMN2 também tem papel importante na atrofia muscular espinhal.

Esses genes produzem uma proteína chamada de neurônio motor de sobrevivência (SMN, do inglês: survival motor neuron), que faz parte de um grupo de proteínas, o complexo SMN. A maior parte da SMN é produzida pelo gene SMN1; já SMN2 produz apenas uma pequena quantidade da proteína SMN funcional.

Em indivíduos com AME, as variantes presentes no gene SMN1 prejudicam a produção da SMN. 

A falta dessa proteína leva à morte de neurônios motores e, como resultado, os sinais não são transmitidos para os músculos, que enfraquecem e atrofiam, resultando nos sintomas da doença (Figura 2).

 

 

Em pessoas com AME 5q a proteína SMN produzida pelo gene SMN2 ajuda a compensar parcialmente a deficiência causada pelas cópias alteradas do SMN1. 

 

A maior parte dos nossos genes possuem apenas duas cópias (alelos), herdadas dos pais. O SMN2 é uma exceção, pois pode apresentar de 0 a 8 cópias. A presença de três ou mais cópias do SMN2 está geralmente associada a quadros menos graves de AME. Vale destacar que essa relação não é totalmente bem estabelecida e o SMN2 não deve ser usado sozinho para prognóstico da doença (Figura 3).

 

 

Como a AME é herdada?

 

A AME 5q tem padrão de herança autossômica recessiva, ou seja, para desenvolver a doença é necessário ter as duas cópias do gene SMN1 alteradas. Os pais portadores não possuem sintomas da doença, mas podem passar a alteração genética para os filhos, sendo um risco de 25% de ter um filho ou uma filha com a doença (Figura 4).

 

Em casos mais raros (~2%), o indivíduo pode herdar uma cópia alterada do SMN1 de um dos pais e ter uma alteração nova na outra cópia do gene (chamada de mutação de novo). Nesses casos, como apenas um dos pais é portador, o risco de outro indivíduo nascer na família com AME 5q é baixo.

 

Quais os tipos de AME e os sintomas?

 

A AME 5q é subdividida nos tipos 0, 1, 2, 3 e 4 que se diferenciam pela gravidade dos sintomas e a idade em que se iniciam. Existe outra classificação, que subdivide o tipo 1 em a, b e c, e o tipo 3 em a e b, com base em diferenças na sintomatologia.

É importante ressaltar que essas classificações são baseadas na história natural da doença e em dados da literatura científica. A melhora na qualidade do tratamento e o desenvolvimento de novas medicações têm impactado consideravelmente no curso natural da doença.

• Tipo 0 (ou 1a): é a forma mais grave e rara da doença. Tem início no período pré-natal e geralmente os bebês não sobrevivem além dos seis meses de vida. Os bebês apresentam uma grave insuficiência respiratória e precisam de suporte ventilatório logo após o nascimento, além das dificuldades de se movimentar e de alimentação devido à incapacidade de sucção. 
• Tipo 1 (ou 1b e c): é a forma mais frequente (60% dos casos) e a segunda mais grave. Os sinais e sintomas têm início no nascimento ou até os seis meses de vida. A criança tem dificuldade de realizar funções básicas como respirar, engolir e alimentar-se. A movimentação também é muito limitada e os bebês podem não atingir a habilidade de sentar. A progressão da doença é rápida e, caso não haja tratamento, a maioria das crianças não atingem os dois anos de idade.
• Tipo 2: nessa forma, os sinais aparecem entre os seis e 18 meses de idade e a expectativa de vida varia do início da infância até a idade adulta. A criança não anda de forma independente, mas consegue se sentar com auxílio, embora essa capacidade possa ser perdida ao longo da vida. Possuem dificuldade de respirar, principalmente durante a noite.
• Tipo 3 (ou 3a e b): nessa forma, que corresponde a 13% dos casos de AME, os sinais aparecem após os 18 meses. A criança consegue andar e ficar em pé, porém em algum momento da vida pode precisar do uso de cadeiras de rodas. Alguns casos mais graves podem ter dificuldade de se alimentar e de respirar. A expectativa de vida é próxima do normal.
• Tipo 4: forma mais branda da doença e uma das mais raras (<5% dos casos). A fraqueza muscular aparece na segunda ou terceira década de vida. Pessoas com o tipo 4 não apresentam dificuldades respiratórias ou de alimentação. A expectativa de vida é normal. 

 

Como é feito o diagnóstico da AME?

 

A AME 5q é uma doença grave e progressiva, que geralmente se manifesta na infância. Nesse contexto, o diagnóstico precoce e início do tratamento o mais cedo possível são essenciais para uma melhor qualidade de vida da criança.

O diagnóstico da AME 5q é realizado com base em informações clínicas e pode ser confirmado com exame genético que avalia o gene SMN1. 

 

A deleção do éxon 7 que causa a maior parte dos casos de AME 5q pode ser identificada pela técnica de MLPA (do inglês, multiplex ligation-dependent probe amplification) do gene SMN1. 

A ausência dessa deleção não exclui o diagnóstico porque outras alterações na sequência do gene também precisam ser investigadas. Para isso, deve ser realizado um exame de sequenciamento do gene SMN1 ou um painel que inclua o gene.

Como o número de cópias do gene SMN2 pode modificar a gravidade da AME 5q também é recomendado que o gene seja incluído nas análises genéticas da doença. 

A realização do exame genético também é altamente indicada para pessoas que tenham histórico familiar da doença.

 

A Mendelics, laboratório que criou o Teste da Bochechinha, oferece exames genéticos para o diagnóstico da AME, incluindo o MLPA dos genes SMN1 e SMN2, o Painel de Doenças Tratáveis e o Exame de Sequenciamento do gene SMN1.

 

Todo exame de diagnóstico genético precisa de um pedido médico para ser realizado.

 

Como é feito o tratamento da AME?

 

Os avanços no tratamento têm garantido uma grande melhora na expectativa e qualidade de vida dos indivíduos com AME.

O tratamento da AME pode variar dependendo do seu tipo e da gravidade dos sintomas, e envolve diferentes aspectos de cuidado (nutricionais, respiratórios e ortopédicos) e uma equipe multidisciplinar, incluindo nutricionistas, enfermeiros, fonoaudiólogos e fisioterapeutas. 

Nos últimos anos também foram desenvolvidos medicamentos que alteram o curso natural da doença, como, por exemplo, o Nusinersen (nome comercial: Spinraza), que ajuda o organismo a produzir mais proteínas SMN a partir do SMN2, e o Onasemnogene abeparvovec (nome comercial: Zolgensma), que funciona com um vetor viral que contém uma cópia do gene SMN1, aumentando a produção da proteína SMN. 

Entre 2019 e 2022, o Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou à sua lista de medicamentos o Nusinersen, o Onasemnogene abeparvovec e o Risdiplam (nome comercial: Evrysdi) para o tratamento da AME. Cabe reforçar que apenas um médico pode indicar o melhor tratamento para cada paciente.

Saiba mais sobre como a genética pode ajudar no tratamento de doenças raras neste post. 

 

Teste da Bochechinha e a identificação precoce de AME

 

Devido ao sucesso de tratamentos que alteram o curso da doença, desde 2018 a AME foi incluída na lista de doenças que podem ser triadas em recém-nascidos nos Estados Unidos. 

Foi estimado que a triagem neonatal nos Estados Unidos identificaria 364 bebês por ano; nesse mesmo período a identificação precoce da doença poderia prevenir a morte de 30 bebês por AME tipo 1 e 50 bebês seriam poupados da ventilação mecânica.

Somente testes genéticos, como o Teste da Bochechinha, são capazes de triar a doença logo após o nascimento. O Teste da Bochechinha é um teste de triagem neonatal genética que analisa mais de 340 doenças genéticas graves e que complementa o Teste do Pezinho oferecido pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

No Teste da Bochechinha, o DNA do recém-nascido é analisado por Sequenciamento de Nova Geração (NGS) e são identificadas variantes que aumentam o risco para o desenvolvimento das doenças avaliadas, como a AME.

Por se tratar de um teste de triagem, o Teste da Bochechinha não necessita de pedido médico. Recomendamos, no entanto, o acompanhamento do recém-nascido por um especialista durante todo seu desenvolvimento.

O Teste do Pezinho do SUS foi ampliado em 2021 e, com isso, a análise para AME fará parte do Teste no futuro.

 

Tenho um paciente com suspeita de AME. Posso fazer o Teste da Bochechinha para confirmar o diagnóstico?

 

Não. O Teste da Bochechinha é um teste de triagem neonatal e deve ser feito em recém-nascidos assintomáticos. 

Quando a criança (ou pessoa de qualquer idade) tem algum sintoma de AME, recomenda-se realizar um exame genético de diagnóstico para confirmar a suspeita, como os exames oferecidos pela Mendelics Análise Genômica. 

Quer saber mais sobre a AME ou sobre o Teste da Bochechinha? Deixe sua pergunta nos comentários abaixo ou entre em contato com a nossa equipe pelo telefone (11) 5096-6001 ou através do nosso site.

É médico e quer oferecer o Teste da Bochechinha para seus pacientes? Entre em contato conosco e seja nosso parceiro.

 

Revisão

O que é atrofia muscular espinhal? A atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença neuromuscular, de origem genética, que afeta os neurônios motores da medula espinhal e do tronco cerebral. A morte dos neurônios motores provoca fraqueza e atrofia muscular e pode afetar funções básicas do organismo. Qual a causa da atrofia muscular espinhal? Alterações no gene SMN1 causam a atrofia muscular espinhal. O gene SMN1 produz a proteína SMN, importante para a manutenção dos neurônios motores. Existe tratamento para atrofia muscular espinhal? O tratamento da AME pode variar dependendo do seu tipo e da gravidade dos sintomas e pode envolver uma equipe multidisciplinar. Recentemente novos medicamentos foram incorporados ao SUS para o tratamento dos tipos 1 e 2 da doença. Como pode ser feita a identificação da atrofia muscular espinhal? Bebês assintomáticos podem fazer o Teste da Bochechinha, que avalia o gene SMN1, enquanto indivíduos sintomáticos, de qualquer idade, podem fazer os testes genéticos de diagnóstico oferecidos pela Mendelics Análise Genômica, como o Sequenciamento do gene SMN1 e o MLPA para o SMN1 e SMN2.

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Referências

• Prior TW, Leach ME, Finanger E. Spinal Muscular Atrophy. 2000 Feb 24 [Updated 2019 Nov 14]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352
• Talbot K, Tizzano EF. The clinical landscape for SMA in a new therapeutic era. Gene Ther. 2017;24(9):529-533. 
• https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/outubro/23/Portaria-Conjunta-PCDT-Atrofia-Muscular-Espinhal-5q-Tipo-I-final.pdf
• https://ghr.nlm.nih.gov/condition/spinal-muscular-atrophy#inheritance
• https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/7674/spinal-muscular-atrophy
• https://saude.gov.br/saude-de-a-z/atrofia-muscular-espinhal-ame
• https://smanewstoday.com/2020/02/12/efforts-continue-require-newborn-screening-sma-more-states/
• https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/advisory-committees/heritable-disorders/rusp/previous-nominations/sma-consumer-summary.pdf